来源: 浙江省药品不良反应监测中心 | 时间:2007-08-23 00:00 | 字体:[ 大 中 小 ] |
数据起止时间
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年 月 日至 年 月 日
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报告单位名称
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传真
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报告单位地址
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邮编
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负责部门
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联系电话
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联系人
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E-mail
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商品名
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通用名
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活性成分
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国际诞生日
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国内注册时间
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批准文号
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本期进口量
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国家基本药物□国家医疗保险药品□
国家非处方药□中药保护品种 □
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本期国内销量
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估计使用人数
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产品情况说明:
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本期报告评论(简述报告中值得关注的内容,尤其是有关国内的信息及建议):
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签字/报告日期
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病例编号
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报告类别
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不良反应/事件名称
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不良反应/事件发生时间
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不良反应结果
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用药开始时间
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用药结束时间
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用法用量
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用药原因
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性别
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年龄
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初始/跟踪报告
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报告来源
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来源国家
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国内接收日期
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备注
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